Efter att Leos skador i transvården uppdagades fick ledningen på Karolinska universitetssjukhuset en uppmaning att agera. Det gjordes inte. I stället anmäldes läkaren som larmat – för att ha informerat Leos familj om risker med behandlingen. De ansvariga cheferna säger att de inte känner till fallet och hänvisar till varandra.